Orthodontie Meneve |Vragenlijst - Gezonde tanden zijn ons beroep, mooie tanden onze passie."

Voornaam:

Naam:

Email:

Geboortedatum:

1.Zijn er bijzonderheden met betrekking tot de algemene gezondheid?

Ja

Nee

2.Gebruikt u medicijnen?

Ja

Nee

3.Bent u onder behandeling van een arts/medisch specialist/psycholoog?

Ja

Nee

4.Is er sprake van psychologische- of gedragsproblematiek?

Ja

Nee

5.Is er sprake van een motorische beperking?

Ja

Nee

6.Is er sprake van extreme angst?

Ja

Nee

7.Is er sprake van een van de volgende aandoeningen: hart- en vaatziekten, aandoeningen van de luchtwegen, afwijkende bloeddruk, afwijkende bloedstolling, diabetes, reuma, epilepsie, hepatitis, aids?

Ja

Nee

8.Bent u op dit moment zwanger?

Ja

Nee

9.Indien jonger dan 18 jaar: heeft de eerste menstruatie (meisje) of groeispurt (jongen) reeds plaatsgevonden?

Ja

Nee

10.Bent u ergens allergisch voor?

Ja

Nee

11.Zijn uw keel- of neusamandelen verwijderd?

Ja

Nee

12.Ademt u regelmatig door uw mond?

Ja

Nee

13.Heeft u een slechte neusdoorgankelijkheid?

Ja

Nee

14.Rookt u?

Ja

Nee

15.Bent u reeds eerder orthodontisch behandeld?

Ja

Nee

16.Heeft u een ongeluk met uw tanden of kaken gehad?

Ja

Nee

17.Heeft u gewoonten als duimzuigen/vingerzuigen/ tandenknarsen/tanden klemmen/nagelbijten?

Ja

Nee

18.Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest van een logopedist?

Ja

Nee

19.Zijn er tanden of kiezen bij u getrokken door de tandarts of kaakchirurg?

Ja

Nee

20.Heeft u tandvleesproblemen of heeft u tandvleesproblemen gehad? (gingivitis/parodontitis)

Ja

Nee

21.Zitten er orthodontische afwijkingen (bv. het niet aangelegd zijn van blijvende tanden) in de familie?

Ja

Nee

22.Speelt u een blaasinstrument?

Ja

Nee

23.Doet u aan sporten waarvoor u een gebitsbeschermer gebruikt?

Ja

Nee